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“没伤口”怎么还会得破伤风?

2018-07-13 10:42 北京日报  

近日,54岁的陈先生被家人送到急诊科。面肌抽搐、牙齿紧闭、低头困难、说话不清、肚如铁板,腰明显拱起,呼吸也不顺畅……看到陈先生的这些表现,接诊医生的第一反应是得了破伤风。但蹊跷的是,陈先生明确表示自己近期没受过伤。最后,医生通过皮肤上米粒大的紫色小点发现了破伤风杆菌侵入的蛛丝马迹。

破伤风这种致命性疾病,一点点的皮肤破损就可能趁虚而入,而忽视它的往往正是我们自己。如何科学预防破伤风?什么情况下需要主动免疫和被动免疫?为什么1988年前出生的人是易感染人群呢?

1 轻微烧烫伤也可引发破伤风

据陈先生回忆,在就诊一周前,他已经出现了口角向右歪斜,舌头不听使唤,说话结结巴巴等症状。紧接着,脖子开始硬了,脸僵了,嘴也张不开了,笑比哭还难看……

北京大学人民医院急诊科医生刘佳阳询问:“最近有没有受外伤?”对此,陈先生及家属都一口咬定“没有”。在查体过程中,刘佳阳在小腿、脚踝处发现十几个米粒大小的暗紫色小点。陈先生说自己是电焊工,虽然工作时穿着防护服,难免会有小火花飞溅到腿上。

“被火花溅到了怎么处理的,消毒了吗?”刘佳阳问。“这有啥,不咋痛,几天就好了。你看,抠了就留个小疤,这可不是伤口。”陈先生毫不在意地说。

近日,54岁的陈先生被家人送到急诊科。面肌抽搐、牙齿紧闭、低头困难、说话不清、肚如铁板,腰明显拱起,呼吸也不顺畅……看到陈先生的这些表现,接诊医生的第一反应是得了破伤风。但蹊跷的是,陈先生明确表示自己近期没受过伤。最后,医生通过皮肤上米粒大的紫色小点发现了破伤风杆菌侵入的蛛丝马迹。

破伤风这种致命性疾病,一点点的皮肤破损就可能趁虚而入,而忽视它的往往正是我们自己。如何科学预防破伤风?什么情况下需要主动免疫和被动免疫?为什么1988年前出生的人是易感染人群呢?

1 轻微烧烫伤也可引发破伤风

据陈先生回忆,在就诊一周前,他已经出现了口角向右歪斜,舌头不听使唤,说话结结巴巴等症状。紧接着,脖子开始硬了,脸僵了,嘴也张不开了,笑比哭还难看……

北京大学人民医院急诊科医生刘佳阳询问:“最近有没有受外伤?”对此,陈先生及家属都一口咬定“没有”。在查体过程中,刘佳阳在小腿、脚踝处发现十几个米粒大小的暗紫色小点。陈先生说自己是电焊工,虽然工作时穿着防护服,难免会有小火花飞溅到腿上。

“被火花溅到了怎么处理的,消毒了吗?”刘佳阳问。“这有啥,不咋痛,几天就好了。你看,抠了就留个小疤,这可不是伤口。”陈先生毫不在意地说。

“看来原因找到了。”刘佳阳把这个特殊病例上报给急诊科、创伤救治中心副主任王传林。随后,陈先生住进监护病房,接受了普外科、重症监护、神经内科、耳鼻喉科、口腔科等多学科会诊。同时,医生给他多点注射破伤风免疫球蛋白以便快速产生短期有效的被动免疫,并给予抗炎、镇静、营养支持、加强护理等治疗。前两天,陈先生完全康复,出院了。

“电焊灼伤是电弧灼伤,属于烧烫伤范畴。”王传林解释,陈先生没把小小的电灼伤当回事,正是他未做清洁的手接触、抠摸了灼伤的伤口,才招惹上了破伤风杆菌。

破伤风是一种极为严重的潜在致命性疾病,十分凶险,发作时有强烈的肌痉挛,不仅会拉断肌肉造成骨折,还可因持续的呼吸肌、膈肌痉挛造成呼吸骤停。陈先生就诊时已出现明显的破伤风症状,这说明破伤风杆菌产生的“剧毒”攻击了他全身的骨骼肌,再继续蔓延就有可能引起窒息、心力衰竭而致命。

2 60岁以上人群应打破伤风疫苗

近一个月时间,北京大学人民医院先后接诊了4名破伤风患者。破伤风这种病虽然人尽皆知,但如何预防很多人都说不清楚。

“其实,不仅老百姓回答不了这个问题,很多临床医生也不见得能拿到满分。”王传林曾经对近300名创伤科和急诊外科医师做过一次问卷调查。调查结果显示,有79%的医师不能准确回答破伤风的一级预防时间,75%的医师不了解国际破伤风防治指南,82%的医师对破伤风二级预防的概念模糊。

王传林指出,破伤风即便得到积极治疗,全球病死率仍高达30%至50%,所以破伤风的预防极为重要。破伤风的预防分为两级,一级预防即主动免疫,是指接种含有破伤风类毒素的疫苗,简称“破伤风疫苗”,使人体内产生长期性免疫力;二级预防即被动免疫,主要指受伤后通过注射破伤风抗毒血清或破伤风人免疫球蛋白,立即获得短期免疫力。

破伤风疫苗是以破伤风梭菌经培养提取破伤风痉挛毒素,并进行毒性封闭脱毒后制得的破伤风类毒素。把它作为抗原注射于人体后,可产生相当多的抗体。这就是主动免疫,即主动促使人体产生足够的抗体,获得足够的免疫力。

但目前,中国对成人的破伤风预防以被动免疫为主,俗称“破伤风针”。常用的有两种,破伤风人免疫球蛋白(TIG)和破伤风抗毒血清(TAT),用于未接受或未完成全程主动免疫注射,伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。因TAT能引起过敏反应,所以在注射前必须先做过敏试验。TIG和TAT均属于外源的抗体,注射后起中和体内游离的破伤风病毒的作用,但维持时间较短。

“世界卫生组织建议,只有从未接种过破伤风疫苗的高风险伤口患者,才需要注射人免疫球蛋白或破伤风抗毒血清。而打过疫苗的,即便过了十年保护期,再注射一针加强疫苗就可快速恢复抗体水平。”王传林表示,“因此,破伤风疫苗才是最省钱、最可靠的预防办法。被动免疫只是为了应急、救命,而不是主要的预防手段。另外,国外临时应急很少用到破伤风抗毒血清,大多是使用风险较小的破伤风人免疫球蛋白。”

王传林介绍,我国计划免疫开展得较晚,早期覆盖率不高,使得很多中老年人体内没有保护性抗体,“我们建议,60岁以上的老年人应该注射破伤风疫苗。”

3 1988年前出生者患病风险大

破伤风预防在世界上多个国家已经有了指南。近期,王传林联合各学科多位专家完成了《中国破伤风免疫预防专家共识》,对破伤风的预防进行了解读。

■破伤风是怎么回事

破伤风是广泛存在于大自然的破伤风梭状杆菌,通过皮肤黏膜或伤口进入机体,分泌毒素,从而引起的一种急性中毒性病死率高的人畜共患病。

破伤风梭状杆菌是一种厌氧性革兰氏阳性杆菌,平时以芽孢的形式存在。它侵入伤口后,芽孢在缺氧环境下会被“唤醒”开始发芽繁殖,继而分泌两种外毒素——破伤风溶血毒素、破伤风痉挛毒素。其中,破伤风溶血毒素与发病无关(仅在局部感染中发挥作用,对破伤风临床症状关系不大),而破伤风痉挛毒素是引起破伤风一系列临床症状的最主要神经毒素。

王传林介绍,破伤风痉挛毒素是目前已知最强的毒物,人致死量是2.5纳克/公斤。该毒素可通过3个途径到达大脑:由神经纤维的间隙逆神经突触播散,到达脊髓前角,上行达脑干;可通过淋巴液转运到血流,扩散到组织中,广泛被神经-肌肉结合处不可逆地摄取,运到大脑;可直接入血造成全身播散,周围神经摄取毒素,快速到达中枢神经系统。破伤风痉挛毒素进入大脑后,封闭大脑对肌肉舒张的调节器,造成强烈的收缩。也就是说,毒素通过干扰各种神经递质释放,致使伸肌和屈肌同时强烈收缩,肌肉强直。

在临床上,破伤风常以骨骼肌持续性痉挛和对外界刺激反射兴奋性增高为特征。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。目前,破伤风是唯一一种可以用疫苗预防的非传染病。需要重点说明的是,它是中毒性疾病,或者可以说是感染性疾病造成的中毒。

■什么情况下可能得破伤风

有外伤就有患上破伤风的可能性,不论是大而深、损伤严重、有污染化脓的伤口,还是一些不被注意的外伤。比如,开放性骨折、含铁锈或土壤的伤口、小而深的刺伤、火器伤;手脚外伤后,以泥土、香灰、柴灰等土办法敷伤口止血;皮肤黏膜破损伤口;局部皮肤摩擦伤、轻微划伤,牙龈感染、出血、溃疡、脓肿等;中耳炎、压疮、拔牙等;动物咬伤、烧伤、烫伤、冻伤等。

此外,发病后找不到明显伤处、外伤很轻微、不典型或无明显外伤史却发生破伤风的病例也不少,约占到总数的39%。

■接触患者会不会被传染

破伤风杆菌虽然在大自然里随处可见,但它不会经过空气传染。因此,破伤风患者是不具有传染性的。不过,接触破伤风患者伤口的物品,需要严格消毒。

■哪些人更易患破伤风

从1988年开始,我国开展了注射百白破疫苗覆盖率90%以上的行动。因此,1988年后出生的人,出生后3、4、5月各打一针百白破,1岁半加强一针,6岁再打一针,打过这3次共5针的人,体内会产生足够抗体并形成记忆免疫,至少维持10年可防范破伤风的发生。

1988年以前特别是1978年以前出生,没注射过或没注射全程破伤风疫苗的人,由于体内没有破伤风的抗体,患病的可能性较大。

王传林提醒,打过破伤风疫苗也不是一劳永逸。注射后5年内体内抗体充足,不用担心得破伤风;注射后5年至10年体内有抗体,但水平有所下降,伤口深、污染重的患者可能需要补打一针破伤风疫苗;注射后10年以上者,体内抗体水平较低,建议处理伤口的同时补打破伤风疫苗。

(北京大学人民医院 钟艳宇)

(责任编辑:许心怡)
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